Algemene vragen

Leeftijd kostwinner

jonger dan 35

36 t/m 50

51 t/m 70

71 jaar en ouder

Samenstelling huishouden

alleenstaand met/zonder inwonende kinderen

echtpaar/samenwonende met/zonder inwonende kinderen

Netto maandinkomen hoofdkostwinner

0 t/m 1000

1001 t/m 2000

2001 t/m 3000

3001 t/m 4850

Oppervlakte woning

t/m 90m2

91m2 t/m 140m2

141m2 t/m 190m2

191m2 t/m 300m2

Bijtellingen (indien deze niet apart zijn verzekerd)

Heeft u meer dan €12000,- aan audiovisuele- en computerapparatuur?

Ja Nee

Zo ja, welk bedrag totaal?

€

Drempelbedrag

€

Bijtellen

€

Heeft u meer dan € 6000,- aan lijfsieraden?

Ja Nee

Zo ja, welk bedrag totaal?

€

Drempelbedrag

€

Bijtellen

€

Heeft u meer dan € 15000,- aan bijzondere bezittingen?

Ja Nee

Zo ja, welk bedrag totaal?

€

Drempelbedrag

€

Bijtellen

€

Is het huurdersbelang meer dan € 6000,-?

Ja Nee

Zo ja, welk bedrag totaal?

€

Drempelbedrag

€

Bijtellen

€

Totaal aan bijtellingen

€

Gegevens verzekeringnemer

Verzekeringnemer*

Huisadres / Huisnummer

Postcode / Woonplaats

E-mailadres

Polisnummer (indien bekend)

Dit formulier werd digitaal ingevuld via de website van Buro Molenberg Voor zover nodig wordt Buro Molenberg hiermee door de aanvrager gemachtigd dit formulier namens hem/haar rechtsgeldig te ondertekenen.

IP-adres